Formularios para pacientes
Ahorre tiempo en su próxima consulta llenando los formularios de
pacientes con anticipación. Puede llenarlo en línea o en papel.
Responda algunas preguntas antes de su consulta
Pedimos a todos los pacientes nuevos, y a los pacientes que regresan y que no nos han visitado por un tiempo, que llenen un formulario para pacientes antes de su cita. Se le pedirá que proporcione:
- Su información de contacto actual.
- Su historial dental y de salud.
- Una lista de sus medicamentos actuales.
- Su información de seguro.
Tiempo para llenarlo: ~15 minutos
Formularios de nuevos pacientes en línea
Enviar un formulario de nuevo paciente en línea es fácil. Se le pedirá que proporcione sus datos de contacto, información del seguro e historial médico.
Formularios de retorno de pacientes en línea
¿Ha pasado un tiempo? Si es un paciente que regresa, asegúrese de que su información esté actualizada llenando un formulario para pacientes que regresan antes de su próxima cita.
Imprimir formularios para pacientes
¿Prefiere llenar una copia física? Descargue un formulario de cita para su estado, agregue su información y traiga el formulario lleno a su consulta.
Descargar formularios de citas de California
Descargar en inglés
Descargar formularios de citas de Arizona
Descargar formularios de citas de Nevada
DISCLAIMER: El personal del consultorio de Western Dental brindará asistencia razonable en la sede para localizar y proporcionar la documentación del paciente en formatos accesibles o completar la documentación del paciente para personas ciegas o con poca visión cuando se lo soliciten. Por ejemplo, dichos materiales pueden estar disponibles en línea en https://www.westerndental.com/es-us o pueden ser enviados por correo electrónico por el personal a pacientes ciegos o con poca visión a pedido suyo si los materiales fueron creados, preparados, proporcionados o puestos a disposición de otra manera durante una cita en persona en el consultorio. Para obtener más información, los pacientes ciegos o con poca visión también pueden comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Western Dental al 1-800-992-3366 o enviar un correo electrónico a MemberServices@westerndental.com.